チェックシート
♪チェックシート♪
もし貴方が４５歳を過ぎていたら、下の チェックシートで確認してみて下さい。
Ａ．性機能の衰え
1．異性への興味が無くなりましたか？
よくある
たまにある
まったくない
2．刺激的な写真を見ても勃起しませんか？
よくある
たまにある
まったくない
3．ｓｅｘの回数はどうですか？
よくある
たまにある
まったくない
4．持続力はありますか？
よくある
たまにある
まったくない
Ｂ．精神状態
5．疲れやすいですか？
よくある
たまにある
まったくない
6．気分が沈んだり気が重いときはありませんか？
よくある
たまにある
まったくない
7．夜、眠れないことがよくありますか？
よくある
たまにある
まったくない
8．朝のうち特に無気力ですか？
よくある
たまにある
まったくない
9．食欲が低下し、味がしないときがありますか？
よくある
たまにある
まったくない
10．仕事の能率が上がらず、何をするのも億劫になりますか？
よくある
たまにある
まったくない
11．自分の人生をつまらなく感じますか？
よくある
たまにある
まったくない
Ｃ．身体症状
12．腰・手足が冷えますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
13．手足のしびれがありますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
14．手足の感覚が鈍りましたか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
15．頭が痛いことがありますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
16．心臓の動悸がしますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
17．肌をアリがはうような感じがありますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
18．息がつまり胸苦しくなることがありますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
19．喉の奥にものがつかえている感じがありますか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
20．最近、体重が減りましたか？
10ｋｇ以上やせた
５ｋｇ以上痩せた
変わらない
21．筋力が衰えていませんか？
筋力がない
少しはある
まだ衰えていない
22．便秘がちですか？
いつもある
よくある
時々ある
まったくない
23．脂肪が増えましたか？
10ｋｇ異常太った
5ｋｇ異常太った
変わらない
